sábado, 25 de maio de 2024
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Justiça decide que plano de saúde tem que aceitar cliente devedor; conheça outros direitos

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que as operadoras de plano de saúde estão proibidas de rejeitar qualquer cliente por motivo de inadimplência registrada em órgãos de proteção ao crédito. Ou seja, mesmo o cliente que tiver o nome negativado, ainda assim deve ter sua solicitação atendida pelas empresas do setor.

Com base nesse entendimento, a advogada especializada em Direito do Consumidor, Kelly Andrade, explica quais outros direitos básicos de saúde suplementar todo cidadão tem, mas muitas vezes não sabe.

Em primeiro lugar, o plano de saúde tem o dever de ofertar medicamentos domiciliares em situações delicadas. Para compreender como funciona, diz Kelly Andrade, é importante lembrar da Lei dos Planos de Saúde, especialmente o artigo 35-C.

“É obrigatória a cobertura de atendimento nos seguintes casos: quando houver risco imediato de vida ou de lesões definitivas para o indivíduo (portanto, emergência), declarado por meio do médico em questão; e, ainda, de urgência por se tratar de danos resultantes de acidentes pessoais ou complicações durante a gravidez. Por fim, também é contemplado problemas relacionados ao planejamento familiar”, detalhou.

Em seguida, quem determina os materiais que serão utilizados no tratamento do paciente é o médico, isto é, cabe ao plano apenas cobrir. Baseado em protocolos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e do Conselho Federal de Medicina (CFM), Kelly Andrade lembra que normalmente esse tipo de dúvida vem acompanhada de uma negativa de fornecimento do plano de saúde. “A prerrogativa de indicar os itens necessários (órteses, próteses etc) para restabelecer a boa forma do paciente é do profissional assistente. É preciso ficar atento ao direito do consumidor”, avisou.

Parece óbvio, mas um dos direitos elementares do consumidor em matéria de planos de saúde é receber atendimento especializado de acordo com sua necessidade, se não houver médico da área na rede credenciada, cabe à operadora arcar com as despesas do paciente para providenciar a consulta correta. Segundo o CFM, o número de profissionais de medicina no Brasil é superior a 450 mil – logo, há ao menos dois médicos para cada mil habitantes. “Na hipótese de não haver a especialidade médica no mesmo município, a empresa deve ressarcir integralmente o consumidor”, informou Kelly.

No caso dos idosos, vale o lembrete: aposentados podem manter o plano que tinham quando ainda estavam empregados, desde que tenham contribuído com a mensalidade. Ou seja, o aposentado, quando empregado, que tenha contribuído por mais de dez anos com o pagamento – ainda que parcialmente – do plano de saúde tem o direito de permanecer como beneficiário do plano por tempo indeterminado. Há, de acordo com Kelly Andrade, uma ressalva.

“Por sua vez, caso a pessoa se aposente antes de completar 10 anos de contribuição naquele empresa, terá direito a permanecer com o plano de saúde pelo mesmo período de contribuição”, alertou.

Ninguém é obrigado, porém, a permanecer na mesma operadora indefinidamente. “É possível mudar para outra operadora sem o cumprimento de novas carências caso o contrato atual esteja vigente há 2 anos”, diz Kelly. Exige-se que o consumidor esteja vinculado há 2 anos ao plano atual e que a operadora do plano de saúde destino tem o prazo de dez dias para responder se aceita ou não a portabilidade. Caso não responda, a portabilidade é automaticamente considerada válida. Acima de tudo, é fundamental acompanhar as resoluções da ANS para reivindicar os direitos do consumidor.

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